Гінекомастія – це доброякісне збільшення (гіпертрофія) як прострумового, так і сполучно-тканинного компонента молочних залоз у чоловіків, яке іноді супроводжується лактацією. У 1963 р. Williams показав, що гінекомастія зустрічається набагато частіше, ніж вважалося раніше: дані гістологічного дослідження при аутопсії 447 чоловіків виявили гінекомастію в 40% випадків. У нещодавно проведених клінічних дослідженнях Nuttal і Carlson незалежно один від одного підтвердили високу частоту гінекомастії (36 і 32% відповідно) на матеріалі профілактичних оглядів дорослих здорових чоловіків. Нормальна молочна залоза у чоловіків є недорозвиненим органом, що складається з соска, коротких проток і жирової клітковини. При гінекомастії пальпаторно визначається дискретне ущільнення твердої субареолярної тканини грудної залози більше 2 см в діаметрі або як дифузне скупчення фіброадепозної тканини. При об’єктивному дослідженні можна диференціювати фіброадепозну тканину від простого жиру шляхом щипка жирової тканини передньої пахвової складки і порівнянні її щільності і консистенції з тканиною грудної залози. Існує тенденція двосторонньої поразки, але частіше воно асиметричне. Одностороння гінекомастія спостерігається у 5-25% хворих.
КЛАСИФІКАЦІЯ ГІНЕКОМАСТІЇ
I. ФІЗІОЛОГІЧНА гінекомастія:
– новонароджених – пов’язана з впливом материнського естрогену, проникаючого через плаценту; проходить через декілька днів/тижнів;
– пубертатна (частіше одностороння, зникає самостійно) – викликана підвищеною секрецією гонадотропинів під час статевого дозрівання у хлопчиків 12-15 років;
підліткова гінекомастія вважається варіантом норми, що не вимагає спеціального лікування; у частини хлопчиків-підлітків проліферація залізистої тканини може бути виражена значною мірою і створювати у пацієнтів косметичні і психологічні проблеми; при гінекомастії у дитини або у підлітка без інших ознак пубертата слід запідозрити ендокринне захворювання, головним чином гормонпродуцируючу пухлину;
– стареча (після 65 років, майже завжди двостороння) – пов’язана зі зменшенням продукції тестостерона;
II. ІСТИННА гінекомастія: спостерігається при різних патологічних станах, коли порушений баланс між тестостероном і естрогеном:
– підвищення змісту естрогену: – надмірна їх продукція пухлинами (яєчка, печінки, легких та ін.);
– недостатній метаболізм естрогену в печінці (цироз, хронічний гепатит, інші захворювання печінки);
– застосування лікарських засобів, що містять естроген або мають эстрогеноподобным дію (наперстянка, анаболіки, естроген);
– гіпертиреоз: збільшується перетворення андрогенів на естроген в тканинах і зростає зміст циркулюючого глобуліну, що зв’язує статеві гормони, що призводить до переважання естрогену над андрогенами;
– первинний гіпотиреоз: внаслідок значного збільшення концентрації ТТГ можливе збільшення співдружності секреції пролактіну;
– дефіцит андрогенів: – первинний: при генетичних відхиленнях (синдром Кляйнфелтера та ін.);
– вторинний: при травмах яєчка, орхіті, опроміненні;
– лікарсько-обумовлений: пригнічення вироблення тестостерона лікарськими засобами (циметидин, спиронолактон, фуросемід, Діазепам, протипухлинні препарати, резерпін, Верапаміл, теофілін);
III. НЕПРАВДИВА гінекомастія: збільшення розмірів молочних залоз, обумовлене надмірним розвитком жирової тканини в області ареоли;
IV. ІДІОПАТИЧНА гінекомастія: в деяких випадках причину з’ясувати не вдається. Форми гінекомастії залежно від рівномірності розвитку тканини: – дифузна гінекомастія; – вузлова гінекомастія.
КЛІНІЧНА КАРТИНА
Гінекомастія має три стадії розвитку:
I СТАДІЯ – гінекомастія, що РОЗВИВАЄТЬСЯ (проліферуюча), – початкова стадія, яка триває приблизно 4 місяці, ця стадія є оборотною, тобто при призначенні консервативної терапії збільшена молочна залоза може повернутися до колишніх розмірів;
II СТАДІЯ – ПРОМІЖНА – триває від 4 місяців до 1 року; у цей період відбувається дозрівання тканин молочної залози; зворотний розвиток при цій стадії відбувається дуже рідко;
III СТАДІЯ – ФІБРОЗНА – характеризується появою в молочній залозі зрілої сполучної тканини, відкладенням жирової тканини навколо залізистої тканини; зворотному розвитку молочна залоза при такій стадії не піддається ніколи.
При гінекомастії відзначається збільшення молочних залоз (залози); можливе їх ущільнення, рідше – виділення секрету, гіперемія шкіри над залозою. Гінекомастія може бути хворобливою. Біль або чутливість при пальпації означає недавнє і швидке зростання тканин грудної залози. При вузловій формі на тлі гіпертрофії тканини залози визначається щільніша ділянка з нечіткими контурами, як правило – поодинокий, розташований ексцентрично ареоли. Пубертатна гінекомастія з’являється у віці 12-15 років. Зазвичай має вигляд маленького щільного субареолярного вузлика, зникаючого впродовж 1-2 років. Можливі хворобливість і виділення секрету з проток. При гінекомастії, обумовленій гіпогонадизмом виявляють симптоми основного захворювання (наприклад, прояви синдромів Кляйнфелтера, Уилсона-Тернера) і власне прояву гінекомастії. Можлива згадка в анамнезі про попередній період голодування. В цьому випадку гінекомастія буває скороминущою, триває до декількох місяців. Залежно від гормональної патології, яка привела до розвитку гінекомастії, також є ознаки ураження печінки (частіше за алкогольний цироз) або симптоми захворювання щитовидної залози (гіпер- або гіпотиреоз); прояви злоякісної пухлини, що секретує гормони (симптоми залежать від виду пухлини), симптоми ураження нирок, що вимагає гемодіалізу.
ДІАГНОСТИКА
– ЗБІР АНАМНЕЗУ І ФИЗИКАЛЬНОЕ ОБСТЕЖЕННЯ: одним з важливих етапів клінічного обстеження є визначення загальної міри вірилізації і виявлення симптомів, що вказують на гіпоандрогенію або естрогенезацію (послаблення лібідо, зниження потенції, зміна характеру обволосіння); пацієнтів треба спеціально розпитувати про застосування ними фармацевтичних і заборонених (наркотичних) засобів, а також споживанні алкоголю; необхідною частиною фізікального дослідження при гінекомастії має бути пальпація грудних залоз, яєчок; необхідно звертати увагу на ознаки системних захворювань (печінки, бруньок та ін.).
– ЛАБОРАТОРНЕ ДОСЛІДЖЕННЯ: тестостерон, естрадіол, ЛГ, ФСГ, ХГЧ, пролактін, глобуліну, що зв’язує статеві гормони, печінкові трансамінази.
– УЗД грудних залоз дозволяє диференціювати істинну і неправдиву гінекомастію, виявити пухлину грудної залози; УЗИ яєчок потрібне для виключення їх пухлини.
– ІНШІ ДОСЛІДЖЕННЯ: за свідченнями проводять дослідження функції щитовидної залози, хромосомний аналіз, КТ, мамографію, тонкогольчату аспіраційну біопсію та ін.
При виконанні УЗД і маммаграфії можливе чіткіше кількісне визначення співвідношення залізистої і жирової тканини. Обидва методи можуть допомогти запідозрити пухлину, при маммаграфії може бути виявлене зірчасте ущільнення з нечіткими контуром, при УЗД виявляється гипоехогенна освіта з неправильними контурами, можливо з гиперехогеними включеннями, гіперваскуляризацією при кольоровому картированні кровотоку.
!!! при будь-якому сумніві в доброякісному характері освіти потрібне виконання біопсії пункції, при її сумнівних або неінформативних результатах потрібне виконання ексцизійної біопсії
Диференціальну діагностику гінекомастії проводять з карциномою чоловічої молочної залози, ліпомою, нейрофіброматозом, неправдивою гінекомастією.
!!! пухлини молочної залози у чоловіків зустрічаються рідко, але щоб уникнути тяжких клінічних наслідків пізнього діагнозу про них треба постійно пам’ятати при диференціальній діагностиці гінекомастії; одностороннє збільшення молочної залози бути етапом на шляху розвитку двосторонньої гінекомастії, але може виявитися і раком грудної залози; онкологічну настороженість повинна викликати всяка асиметрична безболісна і щільна припухлість в області ореоли
ЛІКУВАННЯ
Ефективність терапевтичного лікування гінекомастії у пацієнтів без явних ендокринних розладів із застосуванням гормональних засобів (тестостерон, дигидротестостерон) а так само Тамоксифену, даназола, тестолактона, кломифена слід вважати недоведеною. Враховуючи низьку частоту побічних ефектів антиестрогену Тамоксифену, його застосовують в добовій дозі 20 мг (на 2 прийоми) у хворих з “ідіопатичною” гінекомастією. При своєчасно початому лікуванні (до розвитку фіброзних змін), є вірогідність зменшення гінекомастії. Зазвичай за відсутності ефекту впродовж 2 місяців лікування припиняють.
Свідчення до хірургічного лікування істинної гінекомастії носять косметичний характер. Не можна забувати про те, що психологічний дискомфорт, що виникає у цієї групи пацієнтів, може бути причиною важких психосоматичних порушень і сексуальної дезадаптації. Досить часто у випадках трохи вираженої гінекомастії, або якщо пацієнта не турбує косметичний дефект – роз’яснювальна бесіда про відсутність патологічного впливу на організм дозволяє не робити ніякого лікування. Той же підхід використовується при фізіологічній гінекомастії, коли висока вірогідність спонтанної регресії.
Якщо гінекомастія є симптомом серйозного захворювання, то лікування має бути спрямоване, передусім, на головну причину. Так, якщо гінекомастія пов’язана з підвищенням рівня естрогену або дефіцитом тестостерона, то корекція цих станів цілком може привести до її зникнення. Проте необхідно враховувати, що навіть після лікування основного захворювання і проліферативні процеси, і вторинне фиброзирование залізистої тканини можуть мати безповоротний (чи частково безповоротний) характер. У цих спостереженнях на перший план виходять косметичні свідчення до хірургічного лікування.
Особливо ретельно необхідно підходити до обгрунтування мастектомії у літніх хворих. Окрім необхідності діагностики причин гінекомастії треба враховувати загальний стан здоров’я і ризик оперативного втручання. При неправдивій гінекомастії, пов’язаній з ліпоматозом грудних залоз, як хірург, так і хворий повинні усвідомлювати, що косметичний ефект операції може виявитися гнітючішим, ніж передопераційний вид хворого.
Найбільш правильним об’ємом оперативного лікування при гінекомастії, не пов’язаній з пухлинним процесом, являється підшкірна мастектомія. Для найбільш природного косметичного ефекту і комфортного післяопераційного періоду бажане збереження грудної фасції і підшкірної клітковини. Дискутабельным являється вибір розрізу, розглядаються варіанти параореолярных і субмаммарных доступів. При великих розмірах грудних залоз, вираженому мастоптозе виконують перенесення сосковоореолярного комплексу вгору на шкірно-жировому клапті. Успіх операції залежить від відсутності резидуальної тканини грудних залоз і, найбільшою мірою, від досвіду хірурга.
Лікар-хірург відділення пластичної і реконструктивної хірургії М.О. Леоненко
