Ожоги – повреждение тканей организма, вызванных действием термических, химических и термохимических, электрических, лучевых и световых факторов.
Тяжесть ожога определяется величиной площади и глубиной повреждения тканей. Чем больше площадь и глубже повреждение тканей, тем тяжелее течение ожоговой травмы.
Классификация ожогов
По этиологическим факторам:
Термические ожоги возникают в результате действия на ткани высокой температуры пламени, жидкостей, раскаленных предметов, нагретых до высокой температуры паров и газов.
Наиболее частой причиной возникновения термических ожогов является действие жидкости, нагретой до высокой температуры (кипятка, горячего масла и пр.). Глубина и площадь поражения зависят от температуры жидкости, площади ее контакта с кожным покровом и ее экспозиции.
Химические ожоги возникают в результате действия на кожу и слизистые оболочки химически активных веществ (кислот, щелочей, некоторых солей, белого фосфора, галогенов, щелочных и щелочноземельных металлов, соков некоторых ядовитых растений и пр.).
Глубина и площадь поражения при химических ожогах зависят от площади контакта агрессивного химического вещества с кожным покровом, его химического состава, концентрации и экспозиции.
В зависимости от химической природы повреждающего агента следует выделить ожоги:
• веществами, вызывающими коагуляционный некроз (кислотами);
• веществами, вызывающими коликвационный некроз (щелочами, щелочными и щелочноземельными металлами);
• термохимические ожоги, вызванные действием агрессивных веществ, экзотермически реагирующих на компоненты кожи и слизистые оболочки под действием высокой температуры.
Электрические ожоги возникают в результате действия электрического тока или пламени электрической дуги на кожу и подкожные ткани. Они подразделяются на две группы: термоэлектрические, когда ток через тело пострадавшего не проходит (ожоги электрической дугой), и электротермические, при которых ткани человека служат проводником тока. Электротермические ожоги бывают низковольтными (при напряжении 110-220 В), промышленными (380 В) и высоковольтными (более 1000 В) и сверхвысоковольтными (десятки и сотни тысяч киловольт).
Электрические ожоги всегда глубокие. По входящим и выходящим меткам можно определить направление тока. Наиболее опасным для жизни является направление через область сердца и голову. Обширность и тяжесть поражения электрическим током зависят от его напряжения, силы, экспозиции и среды, в которой потерпевший контактировал с источником тока.
Механизмы повреждающего действия электрического тока:
1) биологическое действие тока. В результате действия тока происходит раздражение неисчерченных (гладких) и скелетных мышц, эндокринной и нервной систем, внутренних органов. Происходит тоническое сокращение диафрагмы и судороги голосовых связок, приводящие к нарушению внешнего дыхания. Развивается фибрилляция желудочков сердца. Происходит спазм мышечных артерий, вызывающий резкое повышение артериального давления. Органы внутренней секреции на действие электрического тока отвечают выбросом гормонов (прежде всего катехоламинов). Нарушается функция нервных рецепторов и нервных проводников.
2) электрохимическое действие тока. Постоянный электрический ток вызывает перемещение разноименно заряженных ионов к соответствующим полюсам, в результате чего вблизи анода развивается коагуляционный некроз тканей, а вблизи катода – коликвационный.
Переменный электрический ток вызывает коагуляцию коллоидов, денатурацию белков и распад металлсодержащих ферментов (гемоглобина, цитохрома и пр.). В результате действия переменного гока происходит нарушение трансмембранного ионного обмена, что приводит к расстройству функций и гибели клеток (в первую очередь нервных).
3) тепловое действие тока. Количество тепла, выделяющегося в результате поражения электрическим током, прямо пропорционально силе тока, электрическому сопротивлению тканей и продолжительности их контакта с источников тока. Поэтому наибольшее количество тепла выделяется в тканях с высоким электрическим сопротивлением, прежде всего в коже, на которой возникают ожоги вплоть до ее обугливания.
4) механическое действие тока. В результате действия тока высокого напряжения на ткани организма мгновенно выделяется огромное количество тепла, что приводит к мгновенному нагреванию тканей, вскипанию и испарению их жидких компонентов, вызывает взрывоподобный эффект и может привести к расслоению и разрыву тканей или даже отрыву конечности.
5) неспецифическое действие тока. Обусловлено выделением других видов энергии (световой, тепловой, механической), что приводит к термическим ожогам, поражениям органов зрения, слуха, вывихам, переломам, разрывам тканей.
Например, при мощном электрическом разряде (молния, вспышка электрической дуги) возникает яркая вспышка, тепловая и ударная волна.
Поражение тканей организма атмосферным разрядом электрического тока (ударом молнии)
Молния – это мощный атмосферный разряд электрического тока, возникающий вследствие разности потенциалов между несущими мощный электрический заряд облаками и слабо заряженной поверхностью земли, при котором напряжение тока достигает миллиона вольт, сила тока – сотни тысяч ампер, а продолжительность разряда составляет доли секунды.
Основные поражающие факторы молнии: 1) электрический ток высокого напряжения; 2) ударная волна; 3) мощный световой импульс; 4) мощная ударная звуковая волна (гром).
Поражение молнией условно подразделяют на первичное (непосредственное поражение человека молнией) и вторичное (через работающие электрические устройства и радиоаппаратуру).
Световые ожоги возникают в результате действия мощного потока светового излучения на открытые участки кожи во время наземного, надводного или воздушного ядерного взрыва или при применении лазерного оружия. Световые ожоги возникают на открытых участках тела, обращенных в сторону вспышки. Световая вспышка может повредить зрение и воспламенить горючие материалы и одежду, что в свою очередь приводит к возникновению обширных ожогов пламенем.
Лучевые ожоги возникают в результате однокомпонентного или суммарного действия высоких доз проникающей радиации (альфа-, бета-, гамма-лучей и нейтронов) на кожу и слизистую оболочку глаз.
Наиболее сильные ожоги вызывает альфа- и бета-излучение. Гамма-излучение и поток нейтронов в силу их высокой проникающей способности вызывает преимущественно не ожоги, а более глубокие биохимические расстройства функции органов и систем организма.
По глубине повреждения тканей:
I степень – раздражение и повреждение ороговевшего эпидермиса (надкожицы). Симптомами ожогов этой степени являются боль, гиперемия кожи и отек мягких тканей.
II степень – повреждение эпидермиса до сосочкового слоя. На коже образуются волдыри, наполненные серозной жидкостью янтарного цвета.
IIIA степень – повреждение дермы до придатков кожи (потовых, сальных желез, волосяных фолликулов и их каналов). Как правило, кожа утрачивает слой эпидермиса, или он покрывает рану в виде легко удаляемых лоскутов. Болевая чувствительность снижена. В дальнейшем в течение 3-5 суток на ранах формируется тонкий некротический струп, при сухом некрозе напоминающий пергаментную бумагу, а при влажном – серую влажную фибриновую пленку.
IIIБ степень – тотальный некроз кожи до подкожной жировой клетчатки. В ране визуально обнаруживается подкожная жировая клетчатка.
IV степень – некроз кожи, подкожной жировой клетчатки, поверхностной фасции, мышц и костей. Визуально в ране обнаруживаются глубокие структуры – мышцы, сухожилия и кости.
Определение площади и глубины ожогов
Правильное определение площади и глубины ожогов является важным условием для назначения адекватного лечения. Площадь ожогового поражения – это соотношение площади ожоговой поверхности к общей площади тела, выраженное в процентах. В зависимости от роста и строения тела пострадавшего общая площадь поверхности тела взрослого человека колеблется от 16 500 до 19 ООО см2 (Б.Н. Постников, 1957). Чаще всего в практической деятельности используются следующие методы определения площади ожоговой поверхности.
Правило “девяток” (Э. Уоллес, 1951). По этому правилу площадь отдельных участков тела составляет 9 %: головы и шеи – 9 %, верхней конечности – 9 %, передней поверхности туловища – 9×2 = 18 %, задней поверхности туловища – 9×2 = 18 %, бедро – 9 %, голени и стопы – 9 %, промежности – 1 %.
Метод Вилявина. Расчет ожоговой площади производится путем вычерчивания на штампах (скицах) силуэтов уменьшенного в 10 раз человеческого тела среднего роста (170 см), нанесенного на квадратную сетку; сторона каждой ячейки квадрата которой составляет 5 мм, площадь – 25 мм2. Количество квадратных миллиметров на штампе соответствует количеству квадратных сантиметров поверхности кожи взрослого человека. Сумма квадратов сетки на участках ожогов дает общую площадь ожоговой раны в квадратных сантиметрах. Пользуясь таблицей, высчитывают площадь ожога в процентах.
Метод Долинина. В.А. Долинин (1983) для измерения площади ожога предложил резиновый штамп, на котором изображены силуэты передней и задней поверхности тела человека, разделенные на 100 участков. Передняя поверхность имеет 51, а задняя – 49 равных участков, каждый из которых соответствует 1 % поверхности тела. Площадь ожога обозначается зарисовкой соответствующих участков, после чего производится ее подсчет.
Метод “ладони”. Этот метод основан на том допущении, что площадь ладони пострадавшего составляет приблизительно 1 % площади его тела.
При ограниченных ожогах, особенно расположенных на разных участках тела, можно определить количество условно спроектированных на рану “ладоней” пострадавшего, покрывающих поверхность ожога.
Метод Постникова. Поверхность ожога накрывается стерильной прозрачной пленкой, и ожог обводится по контуру бриллиантовым зеленым. Площадь ожога вычисляется с помощью миллиметровой бумаги. Этот метод наиболее точен, однако он требует значительных затрат времени, что в некоторых случаях недопустимо, поскольку тяжелообожженным требуется срочное проведение реанимационных мероприятий.
Метод Ленда и Броудера. Этот метод применяется для определения по стандартным таблицам площади ожога у детей в соответствии с возрастным соотношением площади некоторых частей их тела. Так, у детей до года площадь головы и шеи составляет 21 % поверхности тела, в то время как площадь передней поверхности туловища – 16 %, задней поверхности туловища – 16 %, бедра – 5,5 %, голени и стопы – 8,5 %, промежности – 1 %. При достижении взрослого возраста площадь головы и шеи уменьшается до 9 %, а площадь передней поверхности туловища увеличивается до 18 %, задней поверхности туловища – до 18 %, бедра – до 9 %, голени, стопы – до 9 %, промежности – 1 %.
Широкое практическое применение получил метод определения площади ожога у детей по Уоллесу.
Определение глубины ожогов. Диагностика глубины ожогов осуществляется клиническими методами и базируется на данных анамнеза, осмотра ожоговой раны и использовании некоторых диагностических проб.
Формулировка диагноза при ожогах
Правильная формулировка диагноза требует следующей последовательности:
– на первом месте – слово “ожог”;
– на втором – этиологический фактор – пламенем, кипятком, паром, кислотой, щелочью и пр.;
– на третьем – глубина поражения римскими цифрами;
– на четвертом – площадь общего и глубокого поражения в процентах, при этом площадь глубокого ожога отмечается в скобках;
– на пятом месте перечисляются пораженные участки тела;
– далее фиксируются сопутствующие ожогам кожи поражения, вызванные с действием травмирующего агента (ожоги верхних дыхательных путей, термохимические поражения дыхательных путей, отравление угарным газом или иными продуктами горения, общий перегрев);
– при распространенных поражениях отмечается наличие ожогового шока и степень его тяжести (или другое последствие ожога);
– указывается индекс тяжести поражения;
– перечисляются осложнения;
– перечисляются сопутствующие травмы и заболевания.
Прогнозирование тяжести и последствий ожогов
Прогноз тяжести и последствий ожоговой травмы является вторым важным моментом после постановки диагноза.
Последствия ожогов: полное выздоровление и полное восстановление функции поврежденного участка; заживление ожоговой раны с частичной или полной потерей трудоспособности; смерть обожженного.
Принято рассматривать последствия ожога как состояние здоровья больного на момент выписки из лечебного учреждения. Последствия делятся на клинические и экспертные. Основными клиническими последствиями ожоговой болезни являются выздоровление или смерть.
Прогноз последствий ожоговой болезни у взрослых ориентировочно можно определить по правилу “сотни”: возраст больного + общая площадь ожогов в процентах: до 60 % – прогноз благоприятный; 61-80 % – прогноз относительно благоприятный; 81-90 % – прогноз сомнительный; 91 % и более – прогноз неблагоприятный.
Более точным показателем, позволяющий прогнозировать течение ожоговой болезни, является индекс Франко. При его вычислении учитывается не только площадь ожога, но и его глубина. Вычисление индекса Франко основано на том, что при одинаковых по площади ожогах состояние больного при глубоком ожоге в три раза тяжелее, чем при поверхностном. Отсюда 1 % поверхностного ожога составляет 1 единицу тяжести ожога, а 1 % глубокого ожога – 3 единицы тяжести ожога. Сумма показателей поверхностного и глубокого ожогов составляет индекс Франко.
Зав. хирургическим кабинетом Михайлов А.И.
